Introduction. The basic problems of paediatrics are so vast that they cannot be approached in their entirety from the perspective of a single current scientific discipline. Synthesis has become both more necessary and more difficult as studies on healthy and ill child are more diffuse and more specialised. Knowing more and more about less and less may implicitly mean that relationships between parts are lost and that the grand pattern and the great process of biological and psychosocial human development, at individual and species levels, are overlooked.
The subjects dealt with in the present article do not cover the whole field of paediatrics, but they are fundamental in nature and broad in scope. They are among the paediatric issues that have tended to be obscured by increasing specialisation and that overlap many different fields of paediatric research.
General approaches to the nature of children. The synthetic view of the nature of childhood has been pursued from Ancient Times, but usually as an ancillary matter in relation to adults. The present scientific explanation of children’s diseases was mainly developed in the 19th century from the perspective of three different and often opposing views: the anatomo-clinical view, which considered a disease to be a manifestation of an underlying lesion (e.g. lobar pneumonia as the inflammatory reaction of the lung parenchyma to a noxious agent); the physio-pathological view, which understood disease to be an expression of a functional disturbance (e.g. pneumonia as the disturbance of lung function) and the aetio-pathological view, which regarded disease as the consequence of an aggression by external or internal agents (e.g. pneumonia as the result of the lung infection by Str. pneumoniae).
Although these views were gradually expanded later by application of analysis at lower organism levels (microscopic, sub-microscopic and molecular) they failed to explain coherently the diversity of disease expression. The frequent disputes and deep disagreements among the followers of each school claimed for their integration to reflect in some way the whole nature of the child and his or her reactions. This integration led to the rise of the constitutionalist movement whose paediatric repercussions did not materialise until late in the 20th century. The concern for synthesis crystallised in the recognition of three different constitutional patterns: the morphological one; the functional one; and the aetiological one. They allowed the normal constitution to be typified, and from which any deviation would give rise to constitutional disturbance. The concepts of constitutional hypoplasia, as a morphological reflection, of the diathesis, as an expression of functional imbalance, or the different labilities (hydrolability, tropholability, allergy, and so on), as anomalous responses to the aggression from aetiological agents, constitute clear examples of these integrating approaches. A further step was the attempt to understand child health and disease from original and particular positions, different from those of the adult. Following this line, terms like hypotrophy, atrophy, atrepsy, dyspepsia, toxicosis, transitional pneumonia, and so on, were used to describe conditions peculiar to child in the period between the two Wars.
The century which has just finished has witnessed further attempts to explain the reality of living from unitary perspectives. These explanations have come from very distant and distinct points of view including some from such a basic science as physics (e. g. What is Life? by E. Schrödinger). Genetics and biochemistry have pursued these aims in the biological sciences in general and in medicine in particular. We are living in a time of a genetic and biochemical "mandarinate"; the pages of the most prestigious journals as Science or Nature are crammed with genetic and biochemical articles. It is not strange that, many researchers including physicians, regard genetics and biochemistry today as the foundations for a general understanding of medicine.
Based on its successes – the genetic code is expected to be completely deciphered this year - genetics has tried to give the deepest insight into an all-embracing view of life in general and the human one in particular. But genetics offers only the content and record of the information whereas the environment provides the framework, the matter and the instruments to allow living creature planned in this information to materialise. We must remind ourselves that most innovations in the gene pool of any species are unsuccessful because of environmental restrictions. Emphasising genetics, usually means that we overlook the fact that most of the genetic information fails to express itself as a living organism by the agency of the environment. Therefore, by ignoring the environment, any explanation of the living world remains in a vacuum.
On the other hand, biochemistry works mainly at a molecular level. In spite of its crucial importance, this level is not sufficient to explain all the complexity of living beings.
Evolution as a general organisation of thought. What could be the suitable guide and framework to explain child complexity at any level? That is to say, what are the co-ordinates to understand the very nature of children and their relationships with the other members of their own species, with other living beings and with the non-living world? Up to now, as has just been said, we have accurate morphological descriptions, at macroscopic and at microscopic levels, of children at different stages of development; we also have the details of their chemical composition; we know fairly well their biochemical and organic function. In short, we have adequate knowledge of composition, structure, shape and functions. We know the "what" and the "how" of children, but we lack the "why" they are as they are, the reason for their chemical composition, structure, shape, body and mental function.
Evolutionary biology gives us the answer to this last question. Furthermore, it allows us to understand the basis of their psychological and social behaviour, to relate the peculiarities of children and adults pinpointing their role in the human species and in the evolutionary chain, to link them with other living beings so defining man’s place in nature and in the Universe from the Big Bang to the present.
The simple description of children’s attributes in the bosom of the species would be vague without considering evolution in time since, without the past, the present becomes inexplicable. Therefore, if we long for a general understanding about what children are on their own, and the role they play in the human species, we must examine minutely the causes and the ways through which these attributes have been shaped both in individual development and through the ancestral sequence. Since, like any other living organisms children come from ancestors who have experienced changes through time by the interplay of their genetic endowment with environment lodging them. Information about the ancestral sequence started roughly 3.500 million years ago. If this historical programme is overlooked, the biological facts would be devoid of serious purpose.
The development at individual and species levels, both inextricably intertwined, are the two main goals of this synthesis. Individual development is an unavoidable background for the care of the healthy and ill child. It is the subject of a large number of articles and books, and by its daily nature and immediacy in paediatric practice its importance does not seem to need further justification.
Concerning the evolution of the human species, the second part of this synthesis is to understand child reality. An issue to be resolved a priori is whether natural selection works today, since its absence would make irrelevant much of what has been said above and much of what will follow. It has been argued that thanks to the cultural - non-biological - inheritance, mankind has already controlled its environment - the main restriction to genetic expression-; it is also said that there is no genuine evolution, even that humans are the principal agent of their own evolution. Reality does not hold up such promising presumptions. Quite the reverse; the large number of zygotes lost after fertilisation, the high rate of miscarriages, stillborn, and perinatal deaths, even, to a lesser extent, the mortality rate during infancy childhood and adolescence show the frenetic activity of the environment removing the less fit. Prenatal removal of concepti is a common phenomenon and, though roughly fixed, may achieve rates between 29 and 78 %. These losses express the principal way by which natural selection prevents disadvantageous mutations from being incorporated into the genetic pool.
The evolutionary approach became the main unifying idea-system in biological sciences a long time ago. Biochemistry, genetics, cytology, embryology, immunology, psychology, sociology and so on, have proved capable of analysing their contents and of bringing them together through the links of evolution. Some of their most prestigious scholars have taken a further step by trying to establish connections among them in an incomplete but general web reaffirming their beliefs in the intimate relationship of the sciences, particularly biology, with the pressing social problems of the present and future. Although the applications of this perspective has been slow in the clinical sciences, some have been made, especially in reproduction, development, nutrition, infectious diseases, psychosocial disturbances, and so on.
Practical applications of the evolutionary perspective to paediatrics. What could be the applications of evolutionary principles to paediatrics? Which topics, in which situations and in which circumstances could this perspective help child health and care? At first sight, there are few paediatric subjects on which evolutionary scope cannot be applied; since, throughout development living beings assay, embody and build all hereditary innovations into the organic composition, shape and function. Any genetic acquisition after the reproductive period will lack eventual repercussions and will fall into what Medawar called the “genetic dustbin”.
Limiting us to which has been matter of recent attention in paediatric literature, let us enumerate some of these topics: Life cycle, infant development, infant nutrition, infectious diseases, hypolactasia, obesity, psychosocial printing, parent-offspring conflicts, psychosocial troubles, particularly during adolescence, and many more.
Paediatric Education as an organised system. But more significant for us, as members of APEE, are the opportunities that evolutionary outlook provide for paediatric education.
The present is the first period in history when man has begun to have a comprehensive knowledge of reality from neutrinos to galaxies, from chemical molecules to tectonic drift, from virus to Gaia, from body to mind, from physiology to psychology, from life origins to human history, from science to art... The knowledge, despite its incompleteness, covers every aspect of reality, all the life cycle and the whole field of human experience in a unitary, continuous and self-transforming process.
To look at paediatric education as an organised system in the perspective of evolution allows us to link our professional engagement to the whole of human activities, to shake us out of the concern for our daily immediate difficulties that disturb us. It also offers a suitable adjustment to the trend of our technological multimedia civilization to think and plan in terms of quantity rather than quality - a habit which is generating unwanted effects on education: on the curriculum, on contents, on programmes, on evaluations and on teaching methods. Finally, as Huxley said, it gives new dignity and importance to the whole educational process, new inspiration for all those engaged in teaching, new clarity to the aims and principles of education.
Last remarks. The rationale I have offered on evolutionary doctrine as a convenient framework for paediatrics and for paediatric education must necessarily be imperfect. The data furnished here are insufficient. There is therefore a risk that some of the main things can be underrated, even forgotten. It is, however, faint-hearted to avoid giving us work today because it appears unsuitable tomorrow. Facts are loose pieces, meaningless to science unless they are interwoven by theoretical interpretation of the incomplete present data. In spite of the unavoidable shortcomings in achieving it, such a synthesis is so manifestly desirable that no apology is in order.
The only merit claimed for this draft is to suggest new ways of looking at paediatrics and paediatric education and new facts to look for in our discipline.
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Introduction.- Les problèmes fondamentaux de la Pédiatrie sont si vastes qu'ils ne peuvent pas être abordés dans son ensemble sous l'angle d'une seule discipline scientifique courante. Une synthèse est devenue à la fois plus nécessaire et plus difficile au fur et à mesure que les études sur l'enfant sain et malade deviennent plus étendues et plus spécialisées. La connaissance de plus en plus approfondie portant sur un domaine de plus en plús réduit peut implicitement comporter que les relations entre les parts se perdent et que le dessin d'ensemble du developement biologique et psycho-social humain soit laissé de coté.
Les thèmes traités dans le présent article ne couvrent pas la totalité de la Pédiatrie mais ils sont de nature fondamentale et d'optique générale. Ils se trouvent entre les sujets pédiatriques essentiels dont la claire notion a été obscurcie par la spécialisation croissante et ils chevauchent plusieurs domaines de la recherche.
Approches générales à la nature de l'enfant.- La vue d'ensemble de la nature de l'enfant a eté pursuivie depuis l'Antiquité mais comme un sujet secondaire en rapport avec l'adulte. La moderne approche à les maladies des enfants eu lieu dans le siècle XIX dés la perspective de trois différentes et souvent opposées mentalités: l'anatomo-clinique, que considerait la maladie comme une manifestation de la lesion sous-jacente (p. e., pneumonie lobaire comme la reaction inflammatoire du parenchyime poumonaire à un agent nocif), la phyisio-pathologique, que comprenait la maladie comme une expression du trouble fonctionnel (p. e., pneumonie comme le trouble de la fonction du poumon) et l'étiopathologique, qu'envisageait la maladie comme la conséquence de l'agression d'un agent externe ou interne (p. e., pneumonie comme le résultat de l'infection du poumon par Str. pneumoniae).
Bien que toutes ces vues d'ensemble furent aprés elargies graduellement par l'application de l'analyse aux niveaux inférieurs de l'organism (microscopique, sousmicroscopique et moléculaire) elles furent incapables d'exprimer d'une façon cohérente, la diversité d'expression des maladies. Les fréquentes disputes et profonds désaccords entre les membres de chaque école demandaient son intégration à fin de réfléchir l'ensemble de la nature de l'enfant et ses reactions. Cette intégration fomenta la montée du mouvement constitutionaliste dont la répercussion pédiatrique ne se matérialisa jusqu'au bien avancé le 20ème siècle. La préoccupation cristallisa dans la identification de trois différents modèles constintutionels: le morfologique, le fonctionel et l'étiologique qui permettaient fixer la constitution normal et ses déviations, le trouble constitutionel. Les concepts d'hypoplasie constitutionelle, comme reflet morphologique, le concept de diathèse, comme expression d'un déséquilibre fonctionnel ou les différentes labilités (hydrolabilité, tropholabilité, allergie, etc), comme réponse anomale à l'agression d' agents nocifs constituaient des exemples clairs de ces approches integrateurs. Une ultérieure démarche fut la tentative de comprendre la santé et la maladie de l'enfant dés positions originales et particulières et differentes de ces de l'adulte. En ce sens, terms comme hypotrophie, atrophie, atrepsie, dyspepsia, toxicose, pneumonie de transition, etc, cherchaient, entre les deux Guerres, de souligner les caractéristiques propes de l'enfant à un égard autochtone.
Le siècle finissant a temoigné plusieurs tentatives d'exprimer la realité vive depuis perspectives unitaires. Cettes exposées sont venues de points trés distants et distincts qui ont inclus des sciences si basiques comme la Physique (p. e. What is Life ? par E. Schrödinger). La Génétique et la Biologie ont poursuivi les mêmes objectifs dans les sciences biologiques en géneral et dans la Médicine en particulier. Nous vivons maintenant un temps de mandarinat génetique et biochimique; les pages des plus prestigieux journaux comme Science ou Nature sont pleines d'articles génétiques et biochimiques. Ce n'est rien étrange que pour la majorité des rechercheurs, médecins inclus, la Génétique et la Biologie représentent aujourd'hui les plus solides fondations pour comprendre la Médecine.
La Génétique particulièrement dû au ses grandes réussites -on attend que le code génétique soit complètement déchiffré cette année- a realisé la plus profonde incursion pour atteindre une vision globale de la vie en général et de la humaine particulièrement. Mais la Génétique offre seulement le document et le contenu de l'information tandis que l'environnement pourvoit le cadre de référence, la matière et les instruments que matérialisent la créature vivante, planifiée par cette information. Il faut rappeler que la plus part des innovations dans le pool génétique de n'importe quelle espèce sont eliminées par les restrictions de l'environnement. En soulignant la Génétique, comme d'habitude, on oublie que la plus part de l'information génétique offerte ne s'expresse plus comme organism vivant dû à l'action de l'environnement qui est, en fin, le fournisseur des materiaux et de les conditions pour construir un nouveau organism. Par conséquent si on passe sous silence l'environnement, toute explication du monde vivant reste dans le vide.
Par ailleurs la Biochimie agit principalement au niveau moléculaire et, malgré sa cruciale importance, ce niveau est insuffisant pour exprimer toute la complexité des êtres vivants à l'échelle individuelle ou, encore moins, à l'échelle des populations puisque chaque niveau biologique a ses propres principes et lois pour interpréter la realité pertinente.
L'evolution comme une organisation générale de la pensée.- Quelle serait la guide appropriée et le cadre de reference pour exprimer la complexité de l'enfant à tous ces niveaux? C'est-à-dire, quelles sont les coordonnées pour comprendre la nature réelle de l'enfant et ses relations avec les autres membres de son espèce, avec les autres êtres vivants et avec le monde non-vivant? Jusqu'ici, et comme il a dejá eté dit, nous avons des descriptions morphologiques minucieuses de l'enfant aux differents stades de son développement; nous avons aussi des trés fins détails de son composition chimique; nous connaissons trés bien son fonctionnement cellulaire et la physiologie de son organism entier. En resumé, nous avons une connaisance approprié de sa composition chimique, structure, forme et fonctions. Enfin, nous connaissons le "quoi" et le "comme" l'enfant il est, mais ce que nous manque c'est le "pourquoi" il est comme ça, la raison de son composition chimique, de son structure, de sa forme et de son fonctionnement corporel et mental.
La Biologie Evolutioniste nous donne la réponse à cette dernière question. Au plus cette interprétation nous permet comprendre les bases de sa conduite psychologique et sociale, nous permet aussi articuler les particularités de l'enfant avec celles des adults précisant son rôle dans la spèce humaine et dans la chaîne évolutive, les relier avec le rest des êtres vivants, définir la place de l'homme dans la nature et la nature dans l'Universe depuis le Big Bang jusqu'au présent.
La description simple de ses atributs au sein de la spèce serait vague au dehors de son évolution dans le temps car sans son passé, le présent est inexplicable. Par conséquent si nous haletons une compréhension génerale de ce qu'il est en soi-même et le rôle qu'il joue dans notre spèce il faut examiner minucieusement les causes et les voies parmi les quelles ces attributs ont eté acquis dans son developpement individuel et dans la séquence ancestrale. Donc, comme n'importe quel autre organism vivant, il provient d'ancêtres qui ont expérimenté des changements à travers les temps grâce à l'interaction de sa information génétique et l'environnement qui les renferme, dans une sequence historique que commença il y a 3.500 million d'années à peu prés. Si on oublie cette sequence biologique, les faits seront dépourvus de tout propos sérieux.
Le développement au niveau de l'individu et de la spèce, tous les deux inextricablement entrelacés, sont les deux objectifs principaux de cette synthèse. Le développement individuel est un antécédent obligé pour le soin de l'enfant sain et malade. Sujet de nombreux articles et monographies, par sa quotidienneté et immédiateté dans la pratique pédiatrique, il ne semble plus avoir besoin de justification additionelle de son importance dans notre discipline.
À propos de l'évolution de la spèce humaine, la deuxième alternative de cette synthèse pour comprendre la realité de l'enfant, un problème à résoudre d'abord c'est si la selection naturelle agit aujourd'hui sur elle car son absence ferait irrelevant beacoup de ce qu'on a dit avant et beaucoup de ce qui suivra. Quelqu'uns defendent que grâce à l'hérédité non-biologique, culturelle, l'humanité a dejá controllé son environnement - la principale restriction à l'expressión génétique- , qu'il n'y a plus de genuine évolution, même que l'homme est le principal agent de sa propre évolution. La realité ne semble pas soutenir prétentions si suggestives. Tout au contraire: le grand nombre de zygotes perdus aprés la fécondation, le haut taux de fausses couches et de morts périnatales et, à mineure echèlle, la même mortalité de l'enfant et de l'adolescent montrent l'activité frénétique de l'environnement eliminant les moins adaptés. L'elimination prenatale des concepti est un phénomène commun et, bien que mal precisé, peut atteindre taux entre 29 et 78 %. Cettes pertes expriment la principale voie au milieu de la quelle la sélection naturelle prévient que les mutations désavantageuses soient incorporées au pool génétique.
L'approche évolutionniste est devenue, il y a longtemps, la principale system-idée unificatrice des sciences biologiques: La Biochemie, la Génétique, la Cytologie, l'Embriologie, l'Immunologie, la Psychologie, la Sociologie, etc, ont eté capables d'analyser un gran nombre de leurs contenus et de les rattacher parmi les liens de l'évolution. Plusieurs de leurs érudits plus prestigieux ont donné un pas en avant essayant d'établir des connexions entre cettes sciences formant une reseau incomplète mais générale et réaffirmant ses croyances en les relations intimes entre les sciences, surtout la Biologie, et les problèmes sociaux pressant d'aujourd'ui et de l'avenir. Bien que les applications de cette perspective est retardée dans les Sciences Cliniques quelques exemples ont eté faits en réproduction, developpement, nutrition, maladies infectieuses, troubles psycho-sociaux, etc.
Applications pratiques de la perspective évolutionniste à la Pédiatrie.- Quels principes évolutionnistes pourraient être appliqués à la pratique pédiatrique? Dans quelles situations et sous quelles circonstances cette perspective aiderait la promotion de la santé et le soin des enfants? À première vue c'est rare le sujet pédiatrique oú la vue evolutionniste ne puisse pas être appliquée puisque c'est justement au moyen du developpement que les êtres vivants essayent, s'incarnent et construissent sa composition corporelle, sa forme et ses fonctions. N'importe quelle acquisition génétique, aprés le periode reproductif, n'aura pas de répercussion suivante et elle tomberait en ce que Medawar apella poubelle genetique.
En se bornant à ce qui a eté sujet d'attention récente en la literature pédiatrique nous citons quelques entre eux: Cycle vital, développement de l'enfant, nutrition, maladies infectieuses, hypolactasie, obesité, attachement psycho-social, conflits parents-fils, troubles psychosociales, particulièrement pendant l'adolescence et encore bien plus.
L'education pédiatrique comme un système organisé.- Mais plus signifiant pour nous, comme membres de l'AEPE, sont les occasions que l'optique évolutionniste fournit à l'éducation pédiatrique.
Le présent est la premier période de l'histoire oú l'homme a commencé à avoir une conaissance compréhensive de toute la realité, des neutrinos à les galaxies, des molecules à la derive tectonique, des virus à Gaia, du corps à l'esprit, de la physiologie à la psychologie, des origins de la vie à l'histoire humaine, de la science à l'art... Cette connaissance, malgré son inachèvement, couvre chaque aspect de la realité, chaque aspect du cycle vital et tout le champ de l'expérience humaine comme un procès unitaire, continu et auto-trasformateur.
L'approche à l'enseignement de la Pédiatrie comme un system organisé au sein de l'évolution nous permet rattacher notre engagement professionel au reste des activités humaines, nous débarrasser de la préoccupation de nos dificultés quotidiennes immédiates que nous gêne. Cette approche nous offre, en outre, la conciliation appropriée à la tendance de notre civilisation multimédia et technologique à penser en termes de quantité plus que de qualité - une habitude qui génère effets indésirables dans l'éducation: sur le curriculum, sur les contenus, sur les programmes, sur l'évaluation et sur les méthodes d'enseignement. Enfin, comme Huxley disait, elle donne une nouvelle dignité et importance à l'entier procès educatif, nouvelle inspiration pour tous les engagés dans l'enseignement, nouvelle clarté pour les objectifs et principes de l'éducation.
Dernières remarques.- Le discours que je vous ai offert sur la doctrine de l'évolution comme encadrement convenable pour la Pédiatrie et pour l'enseignement pédiatrique est, nécessairement, imparfait. Les donnés fournies sont absolutement insuffisantes. En agissant de cette façon on risque que certains aspects importants soient sous-estimés, même oubliés. Il est toutefois pusillanime éluder á exprimer aujourd'hui les idées derivées d'un travail parce que le résultat apparaîtra, demain, inadéquat. Les données sont des pieces isolées, sans aucun sens, à moins qu'elles ne soient pas reliées par l'interpretation théorique des données incomplètes déjà utilisables. Malgré ces inévitables defauts cette synthèse est si manifestement désirable qu'il n'a pas besoin d'apologie.
Le seul mérite demandé pour cet brouillon est qu'il suggère des façons nouvelles d'envisager la Pédiatrie et son enseignement et nouvelles voies de chercher des faits en notre discipline.