It has required about 30 years for neonatology to find its place between obstetrics and paediatrics. It should be noted, however, that the manner in which neonatology is approached and organised can substantially differ depending on whether it has developed in paediatric departments or in close proximity to obstetrics.
In any event, neonatology has imposed itself as a paediatric subspecialty on the basis of a preliminary observation: the newborn is no more a “small child” than a child is a “small adult”. Neonatology requires in-depth knowledge of the physiology and pathology of the newborn’s adaptation to extra-uterine life.
But its field also extends before and beyond birth. In co-operation with the obstetrician, the neonatologist is a “perinatologist”. And after the perinatal period, the neonatologist must commit himself to the mid- and long-term follow up of children at risk of long-term effects of perinatal diseases.
It is clear now that far from being merely a series of certain technical skills, neonatology is the medicine of the newborn in the full sense of the term; it has a preventive and social dimension and also involves the technology required by intensive care.
To be able to comply with all the requirements of its speciality, the neonatologist must receive a complex training, of which three aspects must be underlined.
The purely clinical training, which is long and difficult, must be promoted. The neonatologist must be able to conduct a proper interview, raising the relevant questions relating to family history, as well as that of the mother, of the pregnancy and the baby’s condition at birth. He must be trained in the physical observation which is a prerequisite to the choice of any diagnostic hypothesis and to paraclinical explorations. He must also be prepared to act in a capacity as a manager of a team, of a perinatal network and to manage a budget. To this effect, he will have to master, among other things, the various evaluation techniques. Finally, the neonatologist must be trained in social and human sciences: this knowledge will be indispensable to feed his thought and guide his actions on crucial issues such as how to handle the relationship with families, how to manage the medical team/staff or how to assess and address situations, as well as to take decisions raising ethical problems.
The extraordinary evolution of the discipline over the last thirty years urges caution when attempting to anticipate what the future may bring. It appears possible, however, to identify certain directions.
A series of elements seem to indicate that the next evolution will take the form of a “de-escalation”.
&Mac183; A consensus seems now to emerge in favour of the setting of the lower limit below which active care of extremely premature infants will be limited to 24 weeks, and at the same time investing in the prevention of extreme prematurity.
&Mac183; Priority is now given to less invasive and aggressive attitudes, whether with respect to monitoring or treatments. For example, prenatal corticoids, nasal CPAP and exogenous surfactants have substantially reduced the indications or duration of mechanical ventilation. Similarly, the use of nitric oxide results in a substantial diminution of ECMO. The “no touch” policy is the rule in Scandinavia for handling of extremely premature infants while at the same time, 15 years after Heidliese Als’ first publications, there is rising interest in personalised care (NIDCAP).
In this context, it does not appear unreasonable to forecast the advent of a less technical and more humanistic neonatology, with a strong focus on taking into account the findings of developmental psychology and neurology. If the goal pursued in the last thirty years has been to reduce peri- and neo-natal death, that of the coming years must be to improve the “quality of survival”.
The necessary bringing together of cognitive sciences will have to be taken into account in the training of neonatologists. It will also be the trainer’s duty to reconcile the requirements of their research activities and the required availability to the trainees: that is not the least of the challenges that they are facing.
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Une trentaine d'années ont été nécessaires pour que la néonatologie trouve sa place entre l'obstétrique et la pédiatrie, en observant toutefois que sa conception et son organisation peuvent différer sensiblement suivant qu'elle s'est développée au sein des services de pédiatrie ou à l'intérieur des maternités.
Dans tous les cas, la néonatologie s'est imposée à partir d'un constat préalable : le nouveau-né n'est pas plus un "petit enfant" que l'enfant n'est un "petit adulte". Elle implique la maîtrise de la connaissance de la physiologie et de la pathologie de l'adaptation à la vie extra-utérine. Mais son champ s'étend aussi en amont et en aval de la naissance. En collaboration avec l'obstétricien autour du foetus, le néonatologiste est un "périnatologiste". Au delà de la période périnatale, il doit impérativement s'impliquer dans le suivi à moyen et long terme des enfants à risque de séquelles des affections périnatales et de leurs traitements.
Il est clair, désormais, que, loin de se résumer à quelques gestes techniques, la néonatologie est une médecine du nouveau-né dans toute l'acception du terme, incluant tout autant la dimension préventive et sociale que la technicité imposée par les soins intensifs.
Pour satisfaire à toutes les exigences de son métier, le néonatologiste doit recevoir une formation complexe dont trois aspects doivent être soulignés. La formation purement clinique, longue et difficile, doit être privilégiée. Le néonatologiste doit être capable de mener un interrogatoire pertinent, incluant l'histoire de la famille, de la mère, de la grossesse, de l'accouchement. Il doit être initié à l'observation, préalable au choix des hypothèses diagnostiques et des examens paracliniques. Il doit être préparé à sa fonction de gestionnaire, d'une équipe, d'un budget, d'un réseau de soins, en maîtrisant notamment les techniques d'évaluation. Il doit recevoir enfin une formation en sciences sociales et humaines : ces connaissances seront indispensables pour alimenter sa réflexion et inspirer sa conduite dans des domaines aussi cruciaux que la relation avec les familles, l'animation de l'équipe soignante et la discussion des observations réclamant des décisions relevant de l'éthique.
L'extraordinaire évolution de cette discipline depuis trente ans incite à la prudence celui qui prétend scruter l'horizon de demain. Il est néanmoins possible d'entrevoir des pistes.
Plusieurs éléments invitent à penser que la prochaine évolution devrait prendre la forme d'une désescalade.
&Mac183; Un consensus semble se dessiner en faveur d'une limitation inférieure de la prise en charge active des prématurissimes à 24 semaines en privilégiant l'investissement dans la prévention de l'extrême prématurité.
&Mac183; Les attitudes moins invasives, moins agressives, sont actuellement prioritaires, qu'il s'agisse de monitorage ou de traitement. A titre d'exemple, la corticothérapie anténatale, la CPAP nasale et les surfactants exogènes ont dès maintenant restreint la place de la ventilation mécanique. Le monoxyde d'azote entraîne une diminution sensible des indications d'ECMO. Le "no touch" résume la politique de prise en charge des grands prématurés en Scandinavie, en même temps que, quinze ans après les premières publications de Heideliese Als, on assiste à une recrudescence d'intérêt pour des soins personnalisés (NIDCAP).
Il n'est pas déraisonnable dans ces conditions de prédire l'avènement d'une néonatologie moins technique et plus humaniste, fortement inspirée par le souci de la neurologie et de la psychologie du développement. Si l'objectif des trente dernières années a été de diminuer la mortalité péri et néonatale, celui des années à venir devrait être d'améliorer la qualité de la survie. Le nécessaire rapprochement des sciences cognitives devra être pris en compte dans la formation des futurs néonatologistes.
Il appartiendra enfin aux formateurs de concilier efficacement les exigences de leur indispensable activité de recherche et la disponibilité à l'égard des pédiatres en formation : ce n'est pas le moindre challenge.